آيين نامه بيمه نامه حوادث (شماره۸۴)
(آيين‌نامه شماره ۸۴)
شرايط عمومي بيمه‌نامه حوادث اشخاص
مصوب ۲۲/۳/۹۲
شوراي عالي بيمه در اجراي ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري در جلسه مورخ ۲۲/۳/۱۳۹۲ شرايط عمومي بيمه‌نامه حوادث اشخاص را مشتمل بر۲۰ ماده و ۹ تبصره به شرح ذيل تصويب نمود:
فصل اول- كليات
ماده ۱– اساس قرارداد: اين بيمه‌نامه براساس قانون بيمه مصوب سال ۱۳۱۶ و پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار(كه جزو غيرقابل‌تفكيك بيمه‌نامه است) بين بيمه‌گر و بيمه‌گذار تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين است. آن قسمت از پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار كه بيمه‌گر قبول نكرده و قبل از صدور بيمه‌نامه به بيمه‌گذار اعلام كرده است جزو تعهدات بيمه‌گر محسوب نمي‌‌گردد. در صورتي كه بيمه‌شده و بيمه‌گذار شخص واحد نباشد بيمه‌گذار بايد رضايت كتبي بيمه‌شده و در مورد بيمه‌شده‌اي كه اهليت قانوني نداشته باشد موافقت ولي يا قيم او را به بيمه‌گر ارائه نمايد و گرنه بيمه‌نامه باطل است.
ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه‌نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد با اين مفاهيم استفاده شده‌اند:
۱- بيمه‌گر: بيمه‌گر شركت بيمه‌اي است كه مشخصات آن در بيمه‌نامه درج گرديده است و جبران خسارت و يا پرداخت غرامت ناشي از حوادث تعيين‌شده را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه به عهده مي‌گيرد.
۲- بيمه‌گذار: بيمه‌گذار شخص حقيقي يا حقوقي است كه مشخصات وي در بيمه‌نامه درج گرديده و موظف به پرداخت حق‌بيمه و انجام ساير وظايف تعيين‌شده در بيمه‌نامه مي‌باشد.
۳- بيمه‌شده: بيمه‌شده شخصي است كه مشخصات وي در بيمه‌نامه درج شده است و بيمه‌گر متعهد به پرداخت خسارت و يا غرامت بدني او به علت تحقق خطرات مشمول اين بيمه‌نامه است.
۴- ذي‌نفع: ذي‌نفع شخص يا اشخاص حقيقي يا حقوقي هستند كه مشخصات آنان در بيمه‌نامه درج گرديده است و خسارت و يا غرامت مربوط به بيمه‌نامه به آنها پرداخت مي‌شود. در صورتي كه ذي‌نفع در بيمه‌نامه تعيين نشده باشد غرامت به بيمه‌شده و در صورت فوت بيمه‌شده، غرامت به نسبت سهم‌الارث، به وراث قانوني بيمه‌شده پرداخت مي‌گردد.
۵- حق‌بيمه: حق‌بيمه وجهي است كه بيمه‌گذار موظف است طبق شرايط خصوصي بيمه‌نامه به بيمه‌گر بپردازد.
۶- سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه: سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه وجهي است كه بيمه‌گر متعهد مي‌گردد در صورت تحقق خطر يا خطرات مشمول بيمه طبق شرايط بيمه‌نامه به ذي‌نفع بپردازد.
۷- حادثه: حادثه موضوع اين بيمه، هر واقعه ناگهاني ناشي از عامل خارجي است كه بدون قصد و اراده بيمه‌شده در مدت بيمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص‌عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه‌شده گردد.
۸- نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم (كلي يا جزيي): منظور از نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم (كلي يا جزيي) قطع، تغيير شكل و يا از دست دادن توانايي انجام كار عضوي از اعضاي بدن است كه به علت حادثه تحت پوشش بيمه‌نامه به وجود آيد و حداكثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه بروز نمايد و وضعيت دائم و قطعي داشته باشد.
۹- مدت بيمه: جز در مواردي كه در بيمه‌نامه به نحو ديگري توافق شده باشد مدت اين بيمه‌نامه يك سال شمسي است و تاريخ شروع و انقضاي آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه مشخص مي‌گردد.
ماده ۳- خطرات بيمه‌شده: تأمين غرامت مورد تعهد از سوي بيمه‌گر با رعايت استثنائات و محدوديت‌هاي مندرج در بيمه‌نامه، شامل تحقق خطر(حادثه ) موضوع بند ۷ ماده ۲ اين بيمه‌نامه است. همچنين خسارت يا غرامت ناشي از موارد زير جزو تعهدات بيمه‌گر محسوب مي‌شود:
الف– غرق‌شدن، مسموميت، تأثير گاز، بخار و يا مواد خورنده مانند اسيد.
ب- ابتلا به هاري، كزاز، سياه‌زخم و گزيدگي.
ج- دفاع مشروع بيمه‌شده.
د- اقدام براي نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه.
فصل دوم- وظايف و تعهدات بيمه‌گذار
ماده ۴- اصل حسن نيت: بيمه‌گذار و بيمه‌شده مكلف‌اند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه‌گر قرار دهند. اگر بيمه‌گذار و بيمه‌شده در پاسخ به پرسش بيمه‌گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايند و يا عمداً بر خلاف واقع اظهار بنمايند بيمه‌نامه باطل و بي‌اثر خواهد بود ولو مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده هيچگونه تأثيري در وقوع حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بيمه‌گذار مسترد نخواهد شد بلكه بيمه‌گر مي‌تواند مانده حق‌بيمه را نيز مطالبه نمايد. همچنين چنانچه بيمه‌گذار در طول مدت اعتبار بيمه‌نامه و يا هنگام بروز خسارت به عمد از اظهار مطالبي كه مؤثر بر تعهدات بيمه‌گر و وظايف بيمه‌گذار باشد خودداري نمايد به منزله عدم رعايت اصل حسن نيت خواهد بود. اگر خودداري از اظهار مطالبي يا اظهارات خلاف واقع از روي عمد نباشد عقد بيمه باطل نمي‌شود. در اين صورت هرگاه مطلب اظهارنشده يا اظهار خلاف واقع قبل از وقوع حادثه معلوم شود بيمه‌گر حق دارد يا اضافه حق‌بيمه را از بيمه‌گذار در صورت رضايت او دريافت داشته قرارداد را ابقا كند و يا قرارداد بيمه را فسخ كند- در صورت فسخ، بيمه‌گر بايد مراتب را به وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد. اثر فسخ ده روز پس از دريافت نامه سفارشي توسط بيمه‌گذار شروع مي‌شود و بيمه‌گر بايد اضافه حق‌بيمه دريافتي تا تاريخ فسخ را به بيمه‌گذار مسترد دارد. در صورتي كه مطلب اظهارنشده يا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود خسارت به نسبت حق‌بيمه پرداختي وحق‌بيمه‌اي كه بايستي در صورت اظهار خطر به طور كامل و واقعي پرداخته شده باشد تقليل خواهد يافت.
تبصره- در قراردادهاي گروهي در صورتي كه هر يك از بيمه‌شدگان اظهارات خلاف واقع عمدي داشته باشند بيمه‌نامه نسبت به وي باطل خواهد شد.
ماده ۵– پرداخت حق‌بيمه: بيمه‌نامه با تقاضاي بيمه‌گذار و قبول بيمه‌گر صادر مي‌شود ولي شروع پوشش بيمه‌اي و اجراي تعهدات بيمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بيمه به ترتيبي است كه در بيمه‌نامه پيش‌بيني شده است. چنانچه پرداخت حق‌بيمه به صورت قسطي باشد و بيمه‌گذار هر يك از اقساط موعدرسيده را به هر دليل پرداخت نكند بيمه‌گر مي‌تواند بيمه‌نامه را با رعايت ماده ۱۲ اين آيين‌نامه فسخ نمايد. چنانچه بيمه‌گر بيمه‌نامه را فسخ نكرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بيمه پرداخت‌شده به حق‌بيمه‌اي كه تا زمان وقوع حادثه بايد پرداخت مي‌شد پرداخت خواهد كرد مگر آنكه در شرايط خصوصي بيمه‌نامه ضوابط ديگري درج شده باشد.
ماده ۶– تغيير خطر: هرگاه در مدت بيمه، در شغل يا فعاليت‌هاي بيمه‌شده تغييري بوجود آيد بيمه‌شده يا بيمه‌گذار موظفند حداكثر ظرف ده روز بيمه‌گر را آگاه سازند. در صورت تغيير خطر، بيمه‌گر حق‌بيمه متناسب با خطر را براي مدت باقي‌مانده پيشنهاد مي‌نمايد. در صورتي كه طرفين نتوانند دربارة ميزان حق‌بيمه تعديل‌شده توافق نمايند هر يك از طرفين مي‌تواند حداكثر ظرف ده روز بيمه‌نامه را فسخ نمايد. در صورت عدم اعلام تشديد خطر به بيمه‌گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده نسبي حق‌بيمه پرداخت خواهد شد.
ماده ۷- وظايف بيمه‌شده، بيمه‌گذار و ذي‌نفع در صورت وقوع حادثه:
الف- به محض وقوع حادثه غير از فوت، بيمه‌شده موظف است به پزشك مراجعه و دستورهاي وي را رعايت نمايد و بيمه‌شده يا بيمه‌گذار موظفند حداكثر ظرف پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را كتباً به اطلاع بيمه‌گر برسانند.
ب- در صورت فوت بيمه‌شده، بيمه‌گذار و يا ذي‌نفع بايد در اسرع وقت و حداكثر ظرف سي روز از تاريخ اطلاع از فوت بيمه‌شده مراتب را كتباً به اطلاع بيمه‌گر برسانند.
ج- بر حسب مورد، بيمه‌گذار، بيمه‌شده و يا ذي‌نفع حسب مورد بايد مدارك لازم را به بيمه‌گر تسليم نمايند و به سؤالات او در رابطه با حادثه از روي صداقت پاسخ دهند.
د- بيمه‌گذار، بيمه‌شده و يا ذي‌نفع ملزم به قبول هرگونه تحقيقات و يا معاينه پزشكي كه هزينه آن بر عهده بيمه‌گر است هستند.
تبصره- در صورتي كه بيمه‌گذار، بيمه‌شده و يا ذي‌نفع تكاليف مقرر در اين ماده را انجام ندهند بيمه‌گر مي‌تواند به نسبت تأثير قصور در افزايش خسارت، خسارت قابل پرداخت را كاهش دهد مگر اينكه ثابت نمايند به علت خارج از اراده خود قادر به انجام تكاليف نبوده است.
فصل سوم- وظايف و تعهدات بيمه‌گر
ماده ۸– خسارات مورد تعهد: اين بيمه‌نامه، غرامت فوت، نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم(كلي يا جزئي) را كه بطور مستقيم ناشي از موارد مذكور در ماده ۳ اين شرايط عمومي باشد تأمين مي‌نمايد. در صورت توافق طرفين و پرداخت حق‌بيمه مربوط، هزينه پزشكي و غرامت روزانه ناشي از حوادث و ساير پوشش‌هاي اضافي نيز قابل تأمين است.
تبصره- شركت بيمه مجاز است كه در صورت تمايل بيمه‌گذار، خطرات فوت و از كارافتادگي و نقص‌عضو كامل و دائم(كلي يا جزئي) را به صورت مجزا ارائه نمايد.
ماده ۹- مهلت پرداخت خسارت: بيمه‌گر بايد بعد از دريافت كليه مدارك مربوط به خسارت، حداكثر ظرف مدت ۳۰ روز، مدارك را بررسي و نتيجه را اعلام نمايد و در صورت احراز عدم استحقاق دريافت خسارت مراتب را همراه با ذكر دلايل به طور مكتوب به بيمه‌گذار يا ذي‌نفع اعلام نمايد و در صورت قبول خسارت، آن را پرداخت نمايد. در مواردي كه پرداخت خسارت پس از تكميل مدارك مثبته از سوي بيمه‌گر به تأخير مي‌افتد طبق حكم ماده ۵۲۲ آئين دادرسي مدني عمل مي‌شود.
ماده ۱۰– تعيين ميزان غرامت بيمه:
۱- غرامت فوت: در صورتي كه بيمه‌شده به علت وقوع يكي از خطرات مشمول اين بيمه‌نامه فوت كند بيمه‌گر متعهد است سرمايه بيمه را طبق شرايط اين بيمه‌نامه و الحاقيه آن و يا هرگونه توافق كتبي ديگر به ذي‌نفع بپردازد.
۲- غرامت نقص عضو و يا ازكارافتادگي دائم (كلي و جزئي): در صورتي كه بيمه‌شده به علت وقوع يكي از خطرات مشمول بيمه دچار نقص‌عضو و يا ازكارافتادگي دائم شود بيمه‌گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرايط اين بيمه‌نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذيل بپردازد.
الف - نقص عضو و ازكارافتادگي دائم كلي:
موارد زير نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم كلي محسوب مي‌شود و غرامت اين موارد معادل صددرصد سرمايه بيمه‌شده خواهد بود.
۱- نابينايي كامل و دائم هر دو چشم.
۲- ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو دست، حداقل از مچ.
۳- ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو پا، حداقل از مچ.
۴- ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك دست و يك پا، حداقل از مچ.
۵- از دست دادن هر دو پنجه‌ها.
۶- قطع كامل نخاع.
۷- ناشنوايي كامل و دائم هر دو گوش.
۸- برداشتن فك پايين.
ب– موارد زير نقص عضو و ازكارافتادگي دائم و جزيي محسوب مي‌شود و غرامت اين موارد معادل درصدي از سرمايه بيمه نقص‌عضو و ازكارافتادگي است.
( ارقام به درصد)
|
۸۰
|
از دست دادن قدرت و توانايي حرف زدن (لالي ) اعم از كارافتادگي دائم و كامل حنجره يا قطع زبان
|
۱
|
|
۷۰
|
از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك دست از بازو
|
۲
|
|
۶۰
|
از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك دست از ساعد
|
۳
|
|
۵۵
|
از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك دست از مچ
|
۴
|
|
۵۰
|
از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع كامل انگشتان هر دست
|
۵
|
|
۳۶
|
انگشت شست
|
۱/۵
|
|
۲۴
|
بند اول شست
|
۲/۵
|
|
۲۵
|
سبابه
|
۳/۵
|
|
۱۲
|
بند اول سبابه
|
۴/۵
|
|
۲۰
|
بند اول و دوم سبابه
|
۵/۵
|
|
۱۵
|
هر يك از دو انگشت ميانه
|
۶/۵
|
|
۱۰
|
انگشت كوچك
|
۷/۵
|
|
در هر حال حداكثر تعهد بيمه‌گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰ درصد سرمايه بيمه شده تجاوز نخواهد كرد و در صورتي كه مجموع انگشتان هر دو دست قطع و يا ازكارافتاده دائم گردد حداكثر معادل ۸۰ درصد سرمايه بيمه قابل پرداخت خواهد بود.
|
|
۲۸
|
فقدان دندان‌ها حداكثر
|
۶
|
|
۷۰
|
ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك پا از مفصل ران
|
۷
|
|
۶۰
|
ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك پا از ساق
|
۸
|
|
۵۵
|
ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك پا از مچ
|
۹
|
|
۳۰
|
ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع انگشتان پا
|
۱۰
|
|
۱۰
|
شست پا
|
۱/۱۰
|
|
۵
|
هر يك از ساير انگشتان
|
۲/۱۰
|
|
۵۰
|
نابينا شدن يك چشم(در صورتي كه بيمه‌شده قبل از حادثه از بينايي كامل يك چشم محروم بوده باشد درصد نقص عضو نابينا شدن چشم ديگر۸۰ درصد خواهد بود.)
|
۱۱
|
|
۳۵
|
ازدست دادن شنوايي يك گوش(در صورتي كه بيمه‌شده قبل ازوقوع حادثه مشمول بيمه از شنوايي كامل يك گوش محروم بوده باشد درصد نقص عضو ناشنوا شدن گوش ديگر ۶۵ درصد خواهد بود.)
|
۱۲
|
|
۱۰
|
از دست دادن لاله گوش
|
۱۳
|
|
۱۵
|
از دست دادن حس بويايي
|
۱۴
|
|
۱۵
|
از دست دادن حس چشايي
|
۱۵
|
|
غرامت نقص عضو ساير اعضاي سر (جمجمه ) و صورت از حداكثر۴۰ درصد سرمايه بيمه تجاوز نخواهدكرد.
|
۱۶
|
|
۳۰
|
يك كليه
|
۱۷
|
|
۷
|
طحال
|
۱۸
|
|
۵
|
بيضه
|
۱۹
|
|
ساير اعضاي داخل بدن به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر
|
۲۰
|
| |
|
|
|
پ- در موارد غير از بندهاي الف و ب فوق، نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم اعم از كلي يا جزيي و همچنين ميزان غرامت مربوط با نظر پزشك معتمد بيمه‌گر تعيين مي‌گردد.
تبصره – بيمه مركزي مي‌تواند با بررسي تخصصي لازم، جدول نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم و جزيي را اصلاح يا تكميل نمايد.
فصل چهارم- خسارتهاي خارج از تعهدات بيمه‌گر
ماده ۱۱- موارد زير و يا تحقق خطر ناشي از آن از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است:
الف – خودكشي و يا اقدام به آن.
ب – صدمات بدني كه بيمه‌شده عمداً موجب آن شود.
ج – مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.
د- استفاده از داروهاي كاهنده هوشياري و خواب‌آور بدون تجويز پزشك.
هـ - ارتكاب بيمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت در آن.
و - هر نوع ديسك و يا فتق بيمه‌شده.
ز– بيماري و ابتلا به جنون بيمه‌شده مگر آن كه ابتلا به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع اين بيمه باشد.
ح - فوت بيمه‌شده به علت حادثه ناشي از عمد ذي‌نفع (اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت). در اين صورت بيمه‌گر فقط متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذي‌نفع در سرمايه بيمه خواهد بود.
ط- جنگ (بجز انفجار و يا عملكرد ادوات نظامي كه بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
ي- زمين‌لرزه، آتش‌فشان و فعل و انفعالات هسته‌اي.
ك- ورزش‌هاي رزمي و حرفه‌اي، شكار، سواركاري، قايق‌راني، هدايت موتورسيكلت، هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي، اكتشافي و غيرتجاري، هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي(مسابقه‌اي)، هدايت و يا سرنشيني هليكوپتر، غواصي، پرش با چتر نجات و هدايت كايت يا ساير وسائل پرواز بدون موتور.
تبصره ۱– خطرات مندرج در بندهاي ط ، ي و ك با موافقت كتبي بيمه‌گر و اخذ حق‌بيمه مربوطه قابل پوشش است و براي پوشش بند ط رعايت موارد زير ضروري است:
۱- بيمه‌شده نبايد در تحقق خطر بيمه‌شده مشاركت داشته باشد.
۲- بيمه‌گر مي‌تواند با ارسال اخطار كتبي ۱۰ روزه پوشش بيمه‌اي موضوع بند مذكور را لغو نمايد.
تبصره۲- مؤسسات بيمه مي‌توانند با اخذ موافقت قبلي از بيمه مركزي خطرات اضافي ديگري را بيمه نمايند.
فصل پنجم- فسخ و انفساخ بيمه‌نامه
ماده ۱۲– موارد فسخ بيمه‌نامه: در موارد زير هر يك از طرفين بيمه‌نامه مي‌توانند بيمه‌نامه را فسخ نمايد:
الف- موارد فسخ از طرف بيمه‌گر: بيمه‌گر در موارد زير مي‌تواند بيمه‌نامه را فسخ نمايد. در اين صورت حق‌بيمه مدت اعتبار بيمه‌نامه به صورت روزشمار محاسبه خواهد شد.
۱- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق‌بيمه و يا اقساط آن در موعد يا مواعد معين.
۲- هرگاه بيمه‌گذار سهوا و يا بدون سوءنيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد.
۳- در صورت تشديد خطر موضوع ماده ۶ اين شرايط و عدم موافقت بيمه‌گذار با تعديل حق‌بيمه و يا تغيير وضعيت بيمه‌شده به نحوي كه اگر وضعيت مزبور قبل از قرارداد بود بيمه‌گر حاضر به انعقاد قرارداد با شرايط مذكور در قرارداد فعلي نمي‌شد.
تبصره– در صورتي كه بيمه‌گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ نمايد موظف است موضوع را به وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد. در اين صورت، ده روز پس از دريافت نامه سفارشي توسط بيمه‌گذار بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي مي‌گردد.
ب- موارد فسخ از طرف بيمه‌گذار: بيمه‌گذار مي‌تواند بيمه‌نامه را فسخ نمايد. در اين صورت بيمه‌گر حق‌بيمه تا زمان فسخ را بر اساس تعرفه كوتاه‌مدت محاسبه مي‌نمايد مگر در مواردي كه فسخ توسط بيمه‌گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد كه در اين صورت حق‌بيمه تا زمان فسخ بطور روزشمار محاسبه خواهد شد:
۱- انتقال پرتفوي بيمه‌گر.
۲- كاهش خطر موضوع بيمه و عدم موافقت بيمه‌گر با تعديل حق‌بيمه.
تبصره- بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر تقاضاي فسخ بيمه‌نامه را بنمايد. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور به بيمه‌گر، بيمه‌نامه فسخ‌شده محسوب مي‌شود. چنانچه در درخواست بيمه‌گذار تاريخ مشخصي براي فسخ تعيين شده باشد اثر فسخ از تاريخ اخير خواهد بود.
ماده ۱۳– موارد انفساخ بيمه‌نامه: در صورت فوت بيمه‌شده به علت تحقق خطري كه تحت پوشش اين بيمه‌نامه نباشد بيمه‌نامه از زمان فوت بيمه‌شده منفسخ مي‌گردد. در موارد انفساخ، حق‌بيمه مدت منقضي‌شده بر اساس تعرفه روزشمار محاسبه مي‌شود.
تبصره- در قراردادهاي گروهي پوشش بيمه‌نامه فقط براي بيمه‌شده متوفي لغو خواهد شد.
فصل ششم- ساير موارد
ماده ۱۴– كتبي بودن اظهارات: هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه‌گذار و بيمه‌گر در رابطه با بيمه‌نامه بايد بطوركتبي با رعايت مقررات مربوط به آخرين نشاني اعلام‌شده به طرف مقابل اعلام گردد.
ماده ۱۵– در موارد خاص، شركت بيمه مي‌تواند با اخذ مجوز از بيمه مركزي، سرمايه نقص‌عضو جزيي يك يا چند عضو را به صورت ديگري تعيين نمايد.
ماده ۱۶- در همه موارد، تشخيص نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم كلي و يا دائم جزيي و همچنين حداكثر ميزان آن با رعايت جدول ذي‌ربط با پزشك معتمد بيمه‌گر مي‌باشد و مجموع سرمايه‌هاي هر يك از موارد مذكور در مدت بيمه بابت فوت، نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم(كلي يا جزيي) موضوع اين بيمه‌نامه نمي‌‌تواند از مجموع سرمايه بيمه هريك از پوشش‌هاي مذكور تجاوز نمايد.
ماده ۱۷- نحوه حل و فصل اختلاف
طرفين قرارداد بايد اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل نمايند. اگر اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد مي‌توانند از طريق داوري يا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل كنند. در صورت انتخاب روش داوري، طرفين قرارداد مي‌توانند يك نفر داور مرضي‌الطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق براي انتخاب داور مرضي‌الطرفين، هر يك از طرفين بايد داور انتخابي خود را به صورت كتبي به طرف ديگر معرفي كند. داوران منتخب، داور سومي را به عنوان سرداور انتخاب و پس از رسيدگي به موضوع اختلاف، با اكثريت آرا اقدام به صدور رأي مي‌كنند. در صورتي كه هريك از طرفين تا ۳۰ روز بعد از معرفي داور طرف مقابل، داور منتخب خود را معرفي نكند و يا داوران منتخب، براي انتخاب سرداور به توافق نرسند هر يك از طرفين مي‌تواند حسب مورد تعيين داور يا سرداور را از دادگاه صالح خواستار شود. هر يك از طرفين در شروع رسيدگي، حق‌الزحمه داور انتخابي خود و نصف حق‌الزحمه سرداور را مي‌پردازد و در خاتمه، همه هزينه‌هاي داوري بر عهده طرفي خواهد بود كه رأي عليه او صادر مي‌شود.
ماده ۱۸– مدت بيمه يك سال است و حق‌بيمة بيمه‌نامه‌هايي كه مدت آنها كمتر از يك سال باشد به صورت زير تعيين مي‌شود:
|
مدت اعتبار
|
حق‌بيمه بر مبناي حق‌بيمه يك‌ساله
|
|
تا ۵ روز
|
۵ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۶ روز تا ۱۵ روز
|
۱۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۱۶ روز تا ۳۰ روز
|
۲۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۳۱ روز تا ۶۰ روز
|
۳۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۶۱ روز تا ۹۰ روز
|
۴۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۹۱ روز تا ۱۲۰ روز
|
۵۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۱۲۱ روز تا ۱۵۰ روز
|
۶۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۱۵۱ روز تا ۱۸۰ روز
|
۷۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۱۸۱ روز تا ۲۷۰ روز
|
۸۵ درصد حق‌بيمه سالانه
|
|
از ۲۷۰ روز به بالا
|
۱۰۰ درصد حق‌بيمه سالانه
|
ماده ۱۹- پوشش‌هاي اين بيمه‌نامه براي حوادث داخل و خارج قلمرو جمهوري اسلامي ايران است مگر آنكه به صورت ديگري توافق شده باشد.
ماده ۲۰- اين آيين‌نامه از تاريخ۱/۵/۱۳۹۲ جايگزين آيين‌نامه‌هاي شماره ۲۳ و ۲۴ (شرايط عمومي و تعرفه بيمه حوادث انفرادي) مصوب شوراي عالي بيمه خواهد شد و لازم الاجرا خواهد بود.
شرايط اختصاصي بيمه هزينه پزشكي ناشي از حادثه
ضميمه بيمه‌نامه حوادث اشخاص
ماده ۱- هزينه‌هاي پزشكي عبارت است از هزينه‌هايي كه بيمه‌شده يا بيمه‌گذار به علت تحقق خطرات موضوع بيمه‌نامه، بابت دريافت خدمات درماني پرداخت مي‌نمايد.
ماده ۲- هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه‌گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درماني مربوطه و يا حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه‌گر هر كدام كه كمتر باشد. مشروط بر آنكه حداكثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزينه، صورتحساب آن به بيمه‌گر تسليم شده باشد و با رعايت شرايط زير پرداخت مي‌شود:
۱- درمان بيمه‌شده بايد حداكثر ظرف دو سال از پايان مدت بيمه شروع شده باشد.
۲- حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه‌گر براي هر حادثه معادل بيست درصد سرمايه فوت يا نقص‌عضو كامل و دائم(هركدام بيشتر باشد) خواهد بود.
ماده ۳- مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق افتد يك حادثه محسوب مي‌گردد.
ماده ۴- بيمه‌گر مي‌تواند اسناد و مدارك پزشكي بيمه‌شده را بررسي و در مورد چگونگي درمان و معالجه بيمه‌شده تحقيق نمايد.
ماده ۵- هزينه انتقال بيمه‌شده به منظور معالجه در مواردي كه طبق تشخيص پزشك معالج جنبه اورژانس داشته و يا امكان معالجه وي در محل وقوع حادثه نباشد جزو هزينه‌هاي پزشكي محسوب شده و قابل پرداخت است.
شرايط اختصاصي بيمه غرامت روزانه عمومي ناشي از حادثه
ضميمه بيمه‌نامه حوادث اشخاص
ماده ۱ – تعاريف:
۱- ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه‌شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك معالج و به تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، بيمه‌شده را از انجام وظايف شغلي باز مي‌دارد اعم از اينكه بستري شده يا نشده باشد.
۲- غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام ازكارافتادگي موقت بيمه‌شده به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت مي‌گردد.
ماده ۲ – تعهد بيمه‌گر
تعهد بيمه‌گر براي پرداخت غرامت روزانه عمومي مشروط بر آن است كه خطر موضوع بيمه در مدت اعتبار بيمه‌نامه تحقق يابد و حداكثر ظرف دو سال از تاريخ انقضاي بيمه‌نامه منجر به ازكارافتادگي موقت بيمه‌شده گردد.
۱- حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد بيمه‌گر معادل پنج در هزار سرمايه فوت يا نقص‌عضو كامل و دائم (هر كدام بيشتر باشد) خواهد بود.
۲- تعهد بيمه‌گر براي پرداخت غرامت روزانه عمومي از چهارمين روز ازكارافتادگي موقت محاسبه مي‌شود و حداكثر براي يكصدوهشتاد روز خواهد بود.
ماده ۳ – ساير شرايط
- مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق افتد يك حادثه محسوب مي‌گردد.
شرايط اختصاصي بيمه غرامت روزانه بستري‌شدن در مراكز درماني مجاز
ضميمه بيمه‌نامه حوادث اشخاص
ماده ۱ – تعاريف
غرامت روزانه بستري‌شدن بيمه‌شده، مبلغي است كه در ايام بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني مجاز به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت مي‌گردد.
ماده ۲ – تعهد بيمه‌گر
تعهد بيمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستري شدن در مراكز درماني مجاز در صورتي است كه خطر موضوع بيمه در مدت بيمه تحقق يابد و حداكثر ظرف دو سال از تاريخ انقضاي بيمه‌نامه منجر به بستري شدن بيمه‌شده گردد. پس از انقضاي مدت ياد‌شده بيمه‌گر هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت غرامت موضوع اين بيمه نخواهد داشت.
۱- تعهد بيمه‌گر از چهارمين روز بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني مجاز محاسبه و حداكثر براي نود روز خواهد بود.
۲- حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد بيمه‌گر معادل پنج درهزار سرمايه بيمه فوت يا نقص‌عضو كامل و دائم (هركدام بيشتر باشد) خواهد بود.
ماده ۳ – ساير شرايط
مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق افتد يك حادثه محسوب مي‌گردد.
:: موضوعات مرتبط:
آیین نامه های بيمه هاي اشخاص ,
آيين نامه بيمه حوادث اشخاص ,
,
آمار مطالب
کاربران آنلاین
آمار بازدید
آمار
وب سایت:
